作者：
时佳子王志军琚官群王安邦陈明吴震杰张宗勤徐红刘冰徐东亮王林辉
作者单位：
医院泌尿外科，上海
引用本刊：
时佳子,等.机器人单孔腹腔镜根治性膀胱切除术的初步疗效分析(附9例报告)[J].中华泌尿外科杂志,,41(11):-.
DOI:10./cma.j.cn-0807-.
摘要目的
探讨机器人单孔腹腔镜根治性膀胱切除术的临床疗效。
方法
回顾性分析年5—8月医院由同一术者完成的9例机器人单孔腹腔镜根治性膀胱切除术患者的临床资料。男8例，女1例；年龄56~78岁，平均65.6岁。复发性膀胱肿瘤7例，初发2例；6例既往曾行经尿道膀胱肿瘤电切术，1例有膀胱部分切除术史。手术方法：均采用经脐单一切口4.5~5.5cm，建立单孔机器人操作通道，安装达芬奇Si机器人手术系统1号、2号臂，采用镜头30°向上，在镜下依次行全膀胱切除、盆腔淋巴结清扫，体外完成尿流改道。其中1例女性患者同时行子宫及阴道前壁切除。
结果
9例手术均经脐单通道顺利完成，均未增加辅助孔，无中转普通腹腔镜或开放手术。尿流改道包括输尿管皮肤造口2例，回肠代膀胱5例，原位新膀胱2例。手术时间~min,平均.8min；术中出血量~ml，平均.8ml；无术中输血病例。术后肠道恢复时间2~4d，平均3.1d；术后引流管留置时间3~16d，平均8.3d；术后住院时间6~13d，平均7.7d。1例回肠代膀胱患者术后出现肠梗阻，予留置胃管、禁食等对症治疗后治愈，余未见严重并发症发生。病理分期：T2aN0M0期6例，T2bN0M0期1例，T3aN3M0期1例,TisN0M0期1例；手术切缘均为阴性，盆腔淋巴结清扫总数12~46枚，平均23.7枚。随访9~12个月，平均10.3个月。所有病例切口均愈合良好，无肾积水和输尿管狭窄，无肿瘤复发或转移。
结论
对于有经验的术者，机器人单孔腹腔镜根治性膀胱切除联合尿流改道术手术切口小、恢复快，短期肿瘤控制效果满意，无严重并发症发生，安全可行。
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。根治性膀胱切除联合尿流改道术是外科治疗浸润性膀胱癌的首选术式［1］。随着微创技术的发展，腹腔镜和机器人腹腔镜根治性膀胱切除术逐渐推广应用。单孔腹腔镜能够将多个操作孔汇聚于一个操作通道，创伤更小、恢复更快，是泌尿外科微创手术的一个重要方向［2］。自年至今，国内已有多个团队报道了普通单孔腹腔镜根治性膀胱切除术的手术经验［3-5］。年White等［6］首次报道了行达芬奇机器人单孔腹腔镜根治性膀胱切除术的初步经验。目前，国内尚未见相关报道。本文回顾性分析年5—8月医院单术者行机器人单孔腹腔镜根治性膀胱切除术治疗9例膀胱癌患者的临床资料，分析临床疗效，并总结初步经验。
对象与方法
一一般资料
本组9例。男8例，女1例；年龄56~78岁，平均65.6岁；美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)体能状态评分0~1分。所有患者术前均经膀胱镜活检或肿瘤电切证实为膀胱尿路上皮癌，其中复发性膀胱肿瘤7例，初发2例；6例既往曾行经尿道膀胱肿瘤电切术，1例有膀胱部分切除手术史。术前胸部CT和上尿路CT尿路造影检查未见周围侵犯或远处转移，血生化检验未见明显异常。
二手术方法
患者全麻后，双下肢分开呈“人”字形体位。取经脐横切口或竖切口，长度4.5~5.5cm，根据患者体型调整切口大小与位置，直视下逐层打开腹壁进入腹腔，置入单孔腹腔镜穿刺器(中国台湾微易通)建立单孔操作通道，取头低足高位30°，装配机器人Si系统1、2号机械臂及30°镜头。
探查腹腔，将肠管推向头侧，沿输尿管走行向下打开腹膜，从体外穿刺引入牵引线将腹膜拉向两侧，充分暴露骶前、髂血管，游离输尿管至膀胱壁，夹闭并离断输尿管。于膀胱盆侧无血管区充分游离直至显露盆底筋膜和耻骨联合后方。将脐动脉游离并于起始部夹闭离断。显露膀胱直肠陷窝，横行切开腹膜，沿输精管找到并充分游离精囊至前列腺基底部。将膀胱侧韧带用Hem-o-lok夹闭并离断。从体外引入牵引线，将膀胱、精囊向腹壁方向充分牵拉，以充分暴露狄氏筋膜，横行切开狄氏筋膜，钝性分离前列腺后方至前列腺尖部，并向两侧充分游离。紧贴前列腺将前列腺侧韧带用Hem-o-lok夹闭并离断，直至尖部。如保留血管神经束，则紧贴前列腺寻找前列腺包膜，于前列腺包膜表面将血管神经束剥离至尖部两侧。膀胱及前列腺侧韧带处理完毕后，去除牵引线。游离膀胱前壁，离断脐正中韧带、旁正中韧带及腹壁腹膜返折。分离膀胱前间隙，去除前列腺表面脂肪，充分显露耻骨前列腺韧带，打开盆底筋膜，缝扎背深静脉复合体，游离前列腺尖部，游离尿道夹闭后离断。如拟行原位新膀胱，则充分游离前列腺尖部尿道，保留足够长的尿道。将膀胱、前列腺、精囊完整切除。女性患者同时切除子宫及阴道前壁。
膀胱切除后，行盆腔淋巴结清扫，术前影像学检查或术中可疑淋巴结转移的患者行扩大淋巴结清扫，其余患者均行标准淋巴结清扫。标准盆腔淋巴结清扫范围是包括输尿管跨髂血管以下的髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔及膀胱旁淋巴结。扩大淋巴结清扫还包括双侧髂总和骶前淋巴结。
淋巴结清扫完毕后，将左侧输尿管穿过腹膜后至右侧。撤出机器人及单孔穿刺器，将标本装入标本袋由单孔通道取出，并将输尿管及回肠肠管由通道引出体外。于体外完成Brick回肠输出道、原位新膀胱的制作，采用Wallace方法在体外将输尿管与肠管端端吻合，再将其放入腹腔，于镜下完成原位新膀胱尿道吻合，关闭后腹膜。如行输尿管皮肤造口则将左侧输尿管于腹膜后牵拉至右侧，再与右侧输尿管一并由腹膜外通道引出体外。
结果
9例手术均经脐单通道顺利完成，均未增加辅助孔，无中转普通腹腔镜或开放手术。行标准淋巴结清扫7例，扩大淋巴结清扫2例。尿流改道包括输尿管皮肤造口2例，回肠代膀胱5例，原位新膀胱2例。手术时间~min,平均.8min；术中出血量~ml，平均.8ml；无术中输血病例。术后肠道恢复时间2~4d，平均3.1d；术后引流管留置时间3~16d，平均8.3d；术后住院时间6~13d，平均7.7d。原位新膀胱患者术后留置导尿管2周，拔除单J管后拔除腹腔负压引流球。1例回肠代膀胱患者进食后出现肠梗阻，予留置胃管、禁食等对症治疗后治愈，术后住院时间为13d，余未见严重并发症发生。
术后病理结果提示高级别浸润性尿路上皮癌8例，原位癌1例；TNM分期：T2aN0M0期6例，T2bN0M0期1例，T3aN3M0期1例，TisN0M0期1例；盆腔淋巴结清扫总数12~46枚，平均23.7枚；手术切缘均为阴性。
9例随访9~12个月，平均10.1个月。术后淋巴结阳性患者，予吉西他滨+顺铂(GC)方案化疗4个周期。9例切口愈合良好，无明显肾积水、无输尿管吻合口狭窄，原位新膀胱术后尿控满意，无尿潴留，术后未见肿瘤复发或转移。
讨论
单孔腹腔镜技术能够减少手术创伤、促进患者快速康复，是泌尿外科发展方向之一。传统单孔腹腔镜技术存在器械平行操作的“筷子效应”和左右交叉操作等问题，大大增加了手术操作难度，一直难以广泛应用。达芬奇Si机器人操作系统，能够有效减少手术器械干扰，避免左右手交叉操作的不足，为单孔腹腔镜带来了新的机遇［7］。国内马鑫等［8］于年报道了3例机器人单孔腹腔镜行肾囊肿去顶减压术。我们团队于年报道了机器人单孔腹腔镜手术治疗肾上腺及肾脏肿瘤［9-10］。在根治性膀胱切除术方面，仅见克利夫兰医学中心White等［6］于年报道了达芬奇机器人S/Si系统行单孔腹腔镜根治性膀胱切除术3例，后国内外均未见相关文献报道。
本文报道了应用Si机器人操作系统成功完成经脐单孔腹腔镜根治性膀胱切除术+尿流改道9例，其中输尿管皮肤造口2例、回肠代膀胱5例、原位新膀胱2例。所有手术均经脐单通道完成，无增加辅助操作孔的病例。术后2~4d恢复进食，仅1例进食后出现肠梗阻，保守治疗后恢复。随访期内未见肿瘤复发或转移，所有患者切口愈合良好，初步证明该术式疗效满意、操作上安全可行。
与多孔机器人腹腔镜手术相比，单孔机器人腹腔镜操作空间更小，手术难度更大，在手术操作过程中，我们初步总结出以下经验。①根据患者的体型选择切口位置：机器人单孔腹腔镜的切口选择至关重要。对于体型较长的患者，切口应经脐偏下；对于体型较短的患者，切口可选择经脐偏上，这样利于盆腔深处的操作，能够避免器械长度不够或过度碰撞。②充分应用悬吊、牵引技术：术中应用注射针带线穿刺可悬吊腹膜等结构，有利于暴露操作区域，解放术者操作使用的机械臂，降低对助手的要求。③合理安排手术顺序：手术过程中尽量完成一侧操作后再做另一侧。可以在游离一侧输尿管并行同侧淋巴结清扫后，处理同侧膀胱侧韧带，然后再进行对侧操作，这样能够减少操作位置的调整，缩短手术时间。④经验丰富的助手：手术过程中需要根据操作的部位及时微调镜头和1、2号机械臂的位置，操作娴熟的一助的默契配合，能够有效辅助术者操作，减少器械干扰。而初学者不习惯单孔腹腔镜操作，应用吸引器、抓钳等器械操作过程中，会出现与机械臂的频繁“打架”，影响术者操作。有经验的一助较初学者，可以大大缩短手术时间。
机器人单孔腹腔镜根治性膀胱切除术将多孔操作汇聚于一孔，创伤更小，单孔通道的建立和机械臂装机更加快捷。此外，单孔通道也方便标本取出和尿流改道，不需要使用第3臂，降低了手术成本。然而Si系统体外机械臂庞大，限制了体内操作空间，操作幅度小、视野受限，因此在完成根治性膀胱切除术联合尿流改道这类复杂泌尿外科手术时，对术者和助手要求较高，手术耗时较长。国内新近装机的新一代Xi操作系统以及国外机器人单孔专用平台(SP系统)的机械臂体积更小，操作更加灵活，有望克服上述困难，已有文献报道了应用SP系统行单孔根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术+尿流改道的初步经验［11-12］。
综上所述，对于有经验的术者，机器人单孔腹腔镜根治性膀胱切除术联合尿流改道术能够实现肿瘤的根治，围手术期未见严重并发症的发生，疗效满意，安全可行，但其远期疗效仍需要大样本病例对照研究验证。
参考文献（略）
原创声明
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