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一、一般临床指标比较
两组手术均顺利完成。ＥＲＡＳ组和对照组围手术期相关指标比较见表２，两组的首次肛门排气时间、首次排便时间、术后住院时间差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５），手术时间、术中失血量、围手术期输血率、再手术率、术后３０ｄ再入院率差异均无统计学意义（Ｐ＞０.０５）。
二、术后病理情况
ＥＲＡＳ组为膀胱浸润性尿路上皮癌ｐＴ２期２２例，ｐＴ３期１２例；合并前列腺偶发癌２例。对照组为膀胱浸润性尿路上皮癌ｐＴ２期２５例，ｐＴ３期１２例；合并前列腺偶发癌１例。
三、术后疼痛评分比较
ＥＲＡＳ组和对照组术后０．５ｈ疼痛ＮＲＳ评分分别为（２．５±０．６）分和（２．７±０．７）分，差异无统计学意义（ｔ＝１．２８７，Ｐ＝０．２４１），术后８．０、２４．０、４８．０ｈ疼痛ＮＲＳ评分［（３．２±０．５）分与（３．６±０．８）分，ｔ＝２．５００，Ｐ＝０．０１５；（１．９±０．３）分与（２．２±０．６）分，ｔ＝２．６２８，Ｐ＝０．０１１；（１．３±０．４）分与（１．６±０．７）分，ｔ＝２．１９１，Ｐ＝０．０３２］差异均有统计学意义。
四、术后严重并发症比较
７１例术后随访３～５１个月。ＥＲＡＳ组发生ＣｌａｖｉｅｎＤｉｎｄｏ３级早期并发症１例（肠瘘１例）、晚期并发症２例（新膀胱结石１例、切口疝１例）。对照组发生ＣｌａｖｉｅｎＤｉｎｄｏ３级早期并发症１例（回肠新膀胱瘘１例），晚期并发症３例（新膀胱结石２例、输尿管新膀胱再植处狭窄１例）。两组术后早期、晚期严重并发症发生率比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＥＲＡＳ组和对照组均未发生肺栓塞、死亡等ＣｌａｖｉｅｎＤｉｎｄｏ≥４级并发症。
讨 论
ＥＲＡＳ采用循证医学证据，优化围手术期的处理措施，整合应用了麻醉学、疼痛管理、营养支持治疗、患者心理调整及微创外科技术，强调多学科团队对围手术期患者的动态管理，以改善患者的临床结局。ＥＲＡＳ理念最初应用于胃肠外科手术，后逐步拓展到涉及肠道操作的ＲＣ等泌尿外科手术。本院２０１６年１０月系统性引入ＥＲＡＳ理念，并将该理念及相关改进措施应用于机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术、ＲＡＲＣ等机器人辅助腹腔镜和普通腹腔镜手术。
术前营养不良是增加ＲＣ患者病死率的独立危险因素，施行ＥＲＡＳ理念后，我们引入了营养筛查量化表，对ＲＣ患者术前常规评估至少２次，对于≥３分者及时采用口服和／或肠外等途径纠正营养不良，以减少感染相关并发症及吻合口瘘风险。
减少患者围手术期的疼痛感是ＥＲＡＳ的基本原则。围术期疼痛部位和原因是多方面的，包括皮肤伤口愈合前和拆线时的触痛、医疗管道（胃管、导尿管、输尿管支架管、伤口引流管等）对食管、尿道、腹壁皮肤的机械性刺激。本研究中，我们的ＥＲＡＳ措施包括在全身麻醉生效后留置导尿；减少不必要的切口长度（全腔镜下实施ＲＡＲＣ＋原位回肠新膀胱）；疼痛区域的预防性止痛（在腹壁伤口缝合前皮下注射长效局麻药物、静脉使用氟比洛芬酯５０ｍｇ）；不同于文献报道，本研究不再常规留置胃管，这符合国内专家共识的建议；尽早拔除引流管（术后ＥＲＡＳ组在伤口引流量少于５０ｍｌ后拔除盆腔引流管）；术后以非甾体类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）为基础用药镇痛，尽量减少阿片类药物的应用，还可同时减少呼吸抑制、恶心呕吐、肠麻痹等不良反应；应用４.０快吸收免拆缝线缝合伤口，该线可在术后２～４周自行脱落，减少了常规拆线时患者的紧张和疼痛反应。
膀胱癌患者的血液常处于高凝状态，下肢静脉血栓（ＤＶＴ）发生率较高，ＤＶＴ是引起继发肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）的主要血栓来源。作为常见的三大致死性心血管疾病之一，一旦发生ＰＴＥ，如果诊治不及时，患者预后极其凶险，因此预防非常重要。我院术前常规行静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）评分，根据评分高低和风险等级，采取相应的防治策略。围术期规范使用弹力袜、抗凝药物，鼓励患者早期下床活动。低分子肝素等抗凝药物在减少血栓的同时可能会增加盆底创面渗血、引起腹壁注射区域局部淤血瘀斑。我们根据患者术中、术后的出血状态及血红蛋白情况进行调整，围手术期个性化、规范化使用低分子肝素等抗凝药物：应用疗程一般为２～４周；低分子肝素常规剂量为３０７５Ｕ，结合患者体重进行调整；术后初次使用时间不宜过早，以避免增加创面渗血。
手术设备、手术技巧的改良与患者的预后和快速康复关系密切。研究结果显示，在降低再入院率和减少手术严重并发症发生率方面，ＲＡＲＣ并不优于传统的开放式ＲＣ，但减少了术中出血。ＥＲＡＳ及完全腹腔内尿流改道的应用，使ＲＡＲＣ在围手术期并发症发生率和术后住院时间等手术结局方面甚至优于开放手术。我们依据患者经济情况，尊重患者意愿，在不明显增加住院费用的前提下，采用的个性化ＥＲＡＳ举措包括：智能气腹机、电动机械缝合器、全腔内ＳＴＡＰＬＥＲ法重新构建回肠储尿囊、膀胱切除后腹膜重建等。ＳＴＡＰＬＥＲ法即机械缝合器法，包括电动和手工缝合器两种。本研究７１例均采用全腔内ＳＴＡＰＬＥＲ法，有效避免了肠管暴露，减少了需要游离的输尿管长度，保证了其血供。但ＳＴＡＰＬＥＲ法有增加新膀胱远期结石并发症等风险，要引起重视。
尽早恢复患者ＲＣ术后的肠道功能是手术成功的标志之一。本研究结果显示，ＥＲＡＳ模式可减轻患者的胃肠道应激反应，ＥＲＡＳ组术后首次肛门排气时间、首次排便时间均早于对照组。我们采取的多模式ＥＲＡＳ干预措施和可能的机制包括：①麻醉前２ｈ口服葡萄糖液３００ｍｌ，术后早期恢复口服流质饮食，有助于减轻患者的饥饿、口渴、焦虑感，减少了术后胰岛素抵抗；②围手术期避免或减少使用阿片类镇痛药；③早期指导患者下床活动，促进了胃肠蠕动；④围手术期的控制性补液遵循生理需要量＋术前液体丧失量＋液体再分布量＋麻醉后血管扩张的原则，补充平衡晶体液或进行目标导向液体治疗，避免了过量液体输入，减少了肠道水肿。
涉及肠管的原位ＲＣ术后住院时间长，病床周转率低，影响了ＲＣ手术的开展。本研究中，ＥＲＡＳ组患者康复速度快，术后住院时间短于对照组，提示ＥＲＡＳ干预措施对于缩短患者住院时间有积极意义。
值得注意的是，ＥＲＡＳ需要泌尿外科、麻醉科、护理团队等相互配合，是多学科和各科室内部协同发展的结果，也是高标准医疗水平的重要体现。临床实践中不能一概而论，需结合自身医疗机构和患者实际情况稳步实施，也不能机械、教条地照搬国内外各种ＥＲＡＳ理念及措施，如围手术期禁食、禁饮时间，制式能量饮品的选择等。开展初期，我们多次召开了相关科室协调会，争取让不同科室、不同医疗组掌握相同的理念和标准。术前新辅助放化疗的患者、严重糖尿病患者术后吻合口瘘风险增加，进入ＥＲＡＳ路径要慎重。
本研究为单中心、回顾性研究，病例数较少，随访周期不长，且没有依据术者经验等因素进行亚组分析。仍需大样本的前瞻性临床研究进一步证实本研究结论。
综上所述，ＥＲＡＳ模式下的ＲＡＲＣ安全可行，缩短了住院时间，降低了患者术后疼痛反应，促进了患者早日康复，改善了患者的围手术期就诊体验。
沃奇军、祁小龙
杭医院泌尿外科
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