为探索快速康复外科理念在膀胱癌根治性膀胱切除术围术期病人中应用的可行性、安全性及有效性，医院泌尿外科对常规的围术期护理措施进行优化改良，取得了较好应用效果，现报告如下。
患者分组
根据一定的纳入排除标准，选取年11月-年8月在医院泌尿外科行根治性膀胱切除术的31例患者，随机分为快速康复组12例和对照组19例。
手术前干预
手术医生：详细向病人及家属介绍膀胱癌疾病相关知识、腹腔镜手术及机器人手术的特点、不同尿流改道方式对术后康复及生活质量的影响。麻醉师：术前访视时，向病人详细介绍麻醉方式及手术体位，反复指导病人练习手术体位，以减少病人因在术中对麻醉体位的认识不足而引起的躯体不适和紧张、焦虑情绪。造口专科护士：术前反复探索最佳造口位置，详细讲解腹壁造口的常规护理及造口袋的选择和更换，指导原位新膀胱术的病人进行术后新膀胱训练。责任护士：向病人及家属解释和强调术后早期下床活动的重要性，并共同制定详细周密的活动计划。手术后干预
1、术后24h内拔除鼻胃管，对腹胀较严重的病人可暂不拔除，或拔除胃管后病人腹胀较严重可重新置管。2.术后麻醉清醒后，排除有口腔疾患、持续性呕吐和既往口香糖过敏病人后，给予病人咀嚼口香糖，每次1～2片，每日3次，每次咀嚼15min～20min，直至肛门排气后结束；嘱有义齿的病人咀嚼时要特别注意义齿是否松动，避免发生意外；嘱病人闭口咀嚼口香糖，以免进入空气引起腹胀；咀嚼过程中如感到恶心、呕吐，可吐出，不再咀嚼。3.术后第1天，病人可在床上取半坐卧位，同时活动四肢；术后第2天，撤去心电监护仪后，慢慢从床上坐起，适应5min后，将双腿下垂着地，坐5min后，慢慢站起来，可在病房内活动，每天活动时间6h；第3天，在家属的陪伴下，在科室内活动，每天离床活动时间8h；第4天直至出院日，每天离床活动时间10h。观察指标
记录术后肛门首次排气、排便时间，是否有腹胀、恶心、呕吐及其他并发症的发生；术后住院时间及病人术后30d后再住院情况。病人出院标准为无发热，能够耐受经口进食且不发生腹胀、恶心、呕吐等不适，病人可自由活动，基本掌握造口护理知识及新膀胱训练方法。术后住院时间为术后第1天至出院日的时间。肠梗阻为术后6d病人未排气、排便或排气排便后又有腹胀，经腹部平片检查确诊为肠梗阻。
结果
快速康复组能促进病人术后胃肠道功能恢复、降低恶心和呕吐的发生率、缩短术后住院时间、且并不增加肠梗阻等其他并发症的发生率和术后30d再入院率。
体会
1、术前健康教育主要目的是使病人能够详细了解自身病情、手术方式及手术流程，缓解紧张、焦虑情绪，能积极配合手术治疗，从而降低手术应激反应，促进术后康复，缩短住院时间。
2、快速康复外科理念强调术前由手术医师、麻醉师、临床专科护士组成的多学科交叉小组从各自专业角度出发向病人提供疾病病情、手术麻醉方式及术中麻醉配合、术后康复护理等知识。
3、大部分病人学历较低且非医学专业人员，对疾病和手术的认识有很大的局限，但又迫切想要了解疾病和手术相关知识，因此术前咨询和健康教育要做到有耐心，利用浅显易懂的文字或语言向病人表述，不能流于形式或限于时间而省略。
4、由于病人术后身虚弱，部分病人年龄较大或学习能力较差，因此，原位新膀胱术病人选择在术前就开始在护士指导下进行盆底肌肉训练训练，能大大提高术后新膀胱的自控性，增强其康复的信心。
5、传统观念普遍认为术后留置胃管可有助于胃肠减压，减少肠梗阻发生率，因此一般留置胃管至肛门排气、排便后才拔除。但目前大量循证医学研究表明，术后常规留置胃管会增加病人术后肺炎发生率，延迟胃肠道功能恢复和进食时间。在本研究中两组病人肠梗阻发生率比较差异无统计学意义。在与病人交流中发现：病人普遍认为长时间的留置胃管更容易引起口干，恶心、呕吐等不适。而且相对于其他管道，病人更希望能尽早拔除胃管。
6、术后咀嚼口香糖：其主要机制是利用其类似于假饲法刺激胃肠蠕动，促进胃肠道功能恢复。本研究两组病人平均年龄均超过60岁，而老年人存在不同程度的生理性胃肠功能减退，且根治性全膀胱切除术术前肠道准备和术后禁食时间较长，病人术后均出现不同程度的口干等症状。本研究结果显示，快速康复组病人术后咀嚼口香糖后，恶心、呕吐的发生率分别为0%，与对照组（26%）比较差异有统计学意义（P0.05）。术后咀嚼口香糖能刺激唾液分泌，有效缓解口干、恶心、呕吐等症状，促进病人康复。病人一般对咀嚼口香糖耐受良好，且价格低廉，不会对病人造成较大的经济负担。
7、术后早期下床活动目前尚无统一的定义。在本研究中，由于病人术后当天实施心电监护，故定义早期下床活动为病人术后第1天取半坐卧位并活动四肢，术后第2天开始离床活动并每日逐渐增加离床活动时间。术后早期下床活动不仅能有效减少肌肉流失，增加心肺功能，预防下肢深静脉血栓形成，并且能促进胃肠道功能恢复。由于病人多为老年人，且术后创伤疼痛，很多病人并不愿意早早离床活动，因此快速康复外科理念强调在充分镇痛的条件下鼓励病人早期下床活动。由于术前已向病人和家属充分解释和强调早期下床活动的重要性，且同时制定了详细周密的活动计划，术后又充分镇痛，故快速康复组病人术后下床活动依从性较好。
8、本研究仅采用了部分快速康复外科理念，在之后的研究中应不断完善快速康复护理措施，如改善术前胃肠道准备、减少灌肠次数、缩短术前禁食禁饮时间、术中优化麻醉方式、控制性输液、术后减少或不是用阿片类镇痛剂、术后早期进食等。其次，本研究时间较短，样本量有限，且根治性全膀胱切除术手术方式和尿流改道方式也较多，故未能分亚组进行分析，可能对病人术后肛门排气时间、术后住院时间等造成影响，但并未增加病人术后并发症和术后30d再入院率，证明快速康复外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除术中的应用是安全的。在今后的研究中，可加大样本量进行多中心研究，将会促进循证医学的发展，对临床工作更具指导意义。
原文发表：
何玮,王蒙,王志华.快速康复外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除术病人围术期护理中的应用[J].护理研究,,31(11):-.
作者
何玮王蒙王志华
审稿刘于编辑
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