膀胱癌是我国常见的泌尿外科恶性肿瘤，目前仍以手术治疗为主。近年来，免疫检查点抑制剂在肾癌、膀胱尿路上皮癌等领域的探索性应用均表现出了令人鼓舞的疗效和可控的安全性，为泌尿肿瘤患者带来生的希望及更多治疗选择。
为积极推动免疫治疗在泌尿肿瘤领域中的应用进展，促进泌尿领域多学科综合诊疗临床实践，为患者带来更多获益，本刊特邀医院沈益君教授，为我们讲述膀胱癌的流行病学特征与治疗局限，并由临床病例入手，分享免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗治疗膀胱癌的心得体会。以下为整理采访精粹，供各位读者交流探讨。
病例简介及诊疗经过患者男性，33岁，主诉“反复肉眼血尿1月”入院。
年10月，B超提示膀胱占位，左肾积水，左输尿管全程扩张；CT尿路造影检查提示左输尿管中上段、肾盂扩张（图1）；血肌酐μmol/L。年11月膀胱镜检查提示膀胱左侧壁见多发乳头状肿物4处，最大直径3cm，侵犯左侧输尿管口。
基因检测和免疫组化报告提示：PD-L1阳性，CPS30分，TMB高负荷。
图1：腹盆腔CT图像
疾病诊断：膀胱恶性肿瘤
病理诊断：高级别尿路上皮癌，浸润肌层
疾病分期：T2N0M0
入院情况治疗方案：于年11月21日开始使用GC方案+卡瑞利珠单抗治疗。由于患者铂类化疗反应较大，经综合评估及患者个体意愿，后进行免疫检查点抑制单药治疗。于年12月19日开始使用卡瑞利珠单抗单药治疗（mg，q3w）。
疗效评估：患者经卡瑞利珠单抗治疗14周期后，影像学检查提示膀胱壁无明显占位，膀胱镜检查膀胱黏膜未见明显异常，尿脱落细胞学检查未见肿瘤细胞。根据RECIST标准，疗效评定为CR（图2）。此外，患者左肾积水明显改善（图3），血肌酐降至μmol/L。
图2：治疗前后影像学改变
图3：与旧片对比，左肾积水明显改善
后续治疗计划：继续目前治疗方案。
诊疗经过
Q1、发生于膀胱的尿路上皮癌有何流行病学特征？目前临床中的主要治疗手段有怎样的应用局限？沈益君教授：膀胱癌是一种较为常见的恶性肿瘤，在全球范围内发病率排名第九，同时也是我国男性发病率排名第十和女性排名第十一的癌症。膀胱癌是一种中老年疾病，平均发病年龄在65岁左右，但近年来发病有年轻化趋势。膀胱癌的发病男女比例为3:1，男性更多见。膀胱癌的组织学类型中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占90%以上。在发病诱因上，约25%的膀胱癌由生活及环境因素所致，其中最常见的当属吸烟与职业环境暴露（如化工、染料等）。
在治疗方面，对于早期膀胱癌如非肌层浸润患者，临床多以保膀胱治疗为主。根据电切术后的复发危险，采用不同的辅助治疗手段。其中最重要的辅助治疗手段就是膀胱内灌注治疗，通过膀胱灌注化疗或者膀胱灌注卡介苗来杀灭肿瘤细胞，降低术后复发率。对于中期患者，由于肿瘤已浸润膀胱肌层，需要行根治性膀胱切除术。对于晚期患者，临床仍以系统治疗为主。除了传统的化疗药物和现在的免疫检查点抑制剂以外，新型的FGFR抑制剂和ADC抗体偶联药物也已取得不错的治疗效果。
由于膀胱癌肿瘤突变负荷较高、新抗原产生较多，免疫治疗可以带来较大获益。既往膀胱癌的二线治疗没有标准治疗方案，基于免疫检查点抑制剂二线单药治疗的研究结果，年起FDA连续批准了五个免疫检查点抑制剂用于铂类治疗后进展的膀胱癌二线治疗。后续FDA又批准了免疫检查点抑制剂用于一线不耐受顺铂的膀胱癌患者的单药治疗，以及一线化疗后疾病好转或稳定患者的维持治疗。晚期膀胱癌已经进入了免疫治疗的新时代。
目前临床上膀胱癌的治疗手段还存在较大的局限。早期膀胱癌术后复发率高、膀胱切除导致患者生活质量严重下降、肠代原位新膀胱无法完全复制原来膀胱的功能等问题仍是未来需要临床医生
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