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任维果1，孙晓文2，李维国2，张捷2，刘海涛2，徐东亮2
（1.医院泌尿外科；2.上海交通医院泌尿外科）
摘要:目的探讨二次电切对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌复发和进展的作用。方法高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌患者例，在首次经尿道电切术后6周进行第二次经尿道电切78例（二次电切组），同期未行再次电切而常规治疗随访72例（常规随访组），比较2组患者的肿瘤复发和进展情况。结果二次电切的78例患者中，发现残存肿瘤者17例（21.8%）,其中残存肌层浸润肿瘤者6例（7.7%）。随访12～54个月（中位时间33个月），二次电切组的肿瘤复发率和进展率分别为37.5％(27例)和18.1％（13例），未行二次电切组则分别为66.7％（48例）和20.8％（15例）。二次电切组的肿瘤复发率较低，差异有统计学意义（P0.05），但两组进展为肌层浸润肿瘤的差异无统计学意义（P0.05）。首次电切术后半年内两组患者肿瘤复发率的差异有显著统计学意义（P0.01），而首次术后半年以后，两组患者肿瘤复发率的差异无统计学意义（P0.05）。结论高危非肌层浸润膀胱癌在首次电切术后进行二次电切可降低肿瘤复发率，但不能减少肿瘤进展的风险。
国内外多个泌尿外科学会组织制定的诊疗指南中，均建议对部分高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌患者在首次经尿道电切后进行二次电切，以期减少首次电切时残存的肿瘤和肿瘤分期的偏差[1-2]。已有研究显示，二次电切可降低肿瘤复发率和进展率，并可以获得更准确的肿瘤病理分期[3]。国内学者对二次电切在非肌层浸润膀胱癌患者治疗中作用的研究报道较少。年1月至年6月，我们对78例高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌患者在首次经尿道电切术后进行了二次经尿道电切，与同期未行二次电切的７2例患者的肿瘤复发和进展情况进行比较，现报告如下。
1材料与方法
1.1病例资料本组例。男例，女35例。年龄32～81岁，平均（65.6±8.7）岁。均为首次发现膀胱肿瘤的患者。第一次经尿道膀胱肿瘤电切术后，根据版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的标准和患者临床资料及病理诊断，明确为高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌。即膀胱肿瘤为：T１、G3（高级别尿路上皮癌）、原位癌、多发肿瘤（膀胱镜下可见肿瘤病灶≥２处）。
1.2治疗方法本组患者在首次手术前，均向患者说明二次电切的目的和意义。78例患者同意首次术后6周进行二次电切。二次电切的部位包括：原肿瘤基底部位、原肿瘤基底部以外的可疑肿瘤部位、外表正常粘膜随机活检。术中特别注意切除至肌层。未发现肌层浸润肿瘤存在者继续按照常规随访方案随访。
1.3随访72例患者选择常规随访和治疗，术后未行二次电切。常规随访方案依据版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的建议，为：每3个月行膀胱镜检查，坚持2年；2年以后改为B超随访，每3～6个月1次。
首次术后均行膀胱灌注化疗。灌注方案为：术后１～２周开始，每周1次共6次，之后每月1次，持续1年[4]。膀胱灌注药物为表柔比星，50mg/次。
统计随访截止时（年6月）患者的肿瘤复发和进展资料。
1.4统计学方法组间肿瘤复发率、肌层浸润肿瘤发生率的比较采用卡方检验。组间患者年龄及随访时间的比较采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。统计学处理使用SPSS13.0统计软件。
2结果
2.1两组患者的基本资料二次电切的78例及常规随访的７2例患者的基本资料见表１。
2.2两组患者随访结果比较
随访12～54个月，中位时间33个月。
二次电切组的78例患者中发现残存肿瘤17例（21.8%），其中非肌层浸润肿瘤11例，肌层浸润肿瘤6例。2例行根治性膀胱全切治疗，4例患者拒绝膀胱全切，行保留膀胱的综合治疗。72例行二次电切后最终明确为非肌层浸润膀胱肿瘤患者至随访截止时，肿瘤复发１次或1次以上者27例（37.5％），进展为肌层浸润肿瘤13例（18.1％）。
常规随访组72例患者，至随访截止时肿瘤复发1次或1次以上者48例（66.7％），进展为肌层浸润肿瘤者15例（20.8％）。
二次电切组与未行二次电切组比较，前者的肿瘤复发率较低，差异有统计学意义（P0.05），但进展为肌层浸润肿瘤的发生率两组间差异无统计学意义（P0.05）。
二次电切组首次术后半年内复发的患者6例，半年以后才出现复发者21例；未行二次电切组的患者，首次术后半年内复发25例，半年以后才出现复发者23例。统计分析显示，首次术后半年内两组患者肿瘤复发率的差异有显著统计学意义（（P0.01），而首次术后半年以后，两组患者肿瘤复发率的差异无统计学意义（P0.05）。
3讨论
初发的非肌层浸润膀胱癌中，Ta约占70%左右，T1、Tis占30%左右。虽然在目前的分类中，三者同属非肌层浸润膀胱癌，但其生物学行为和临床预后明显不同，T1、Tis肿瘤容易发生浸润和转移[5]。另外，肿瘤病理分级、大小、数目都是影响复发和转移的因素。
临床研究发现，非肌层浸润膀胱癌术后复发，与首次电切时肿瘤切除不彻底而残存肿瘤有关。研究发现，非肌层浸润膀胱癌行二次电切时，发现残存肿瘤存在的患者可高达55.5%[6]。高危非肌层浸润膀胱肿瘤更易发生首次手术后的肿瘤残留，文献报道的首次电切术后肿瘤残留率可达33.8%～36%[3]。此外，因电切技术和送检病理标本的质量问题，特别是肿瘤基底部切除时是否包含了肌层组织，常导致肿瘤病理分期不准确的问题。目前，多个学术组织制定的有关非肌层浸润膀胱癌的诊疗指南中，均建议对部分患者进行二次经尿道电切治疗[1-2]。研究发现，对于高分级、T1期等高危非肌层浸润膀胱癌，二次电切可以降低术后肿瘤复发率和进展率，并且可以获得更准确的肿瘤病理分期[3]。
我们曾经报道过针对高危非肌层浸润膀胱癌患者在首次电切术后进行再活检和电切的结果，发现首次电切后的肿瘤残留率高达53.8%；再活检和电切可降低肿瘤复发率，但不能减少进展为肌层浸润肿瘤的风险[7]。但该研究是一项回顾性的研究，病例数也较少。为进一步探讨二次电切在高危非肌层浸润膀胱癌临床治疗中的作用，我们在膀胱肿瘤患者首次电切前向患者说明二次电切的临床意义，建议高危肿瘤患者术后6周进行再次电切。本次研究的结果显示，二次电切的78例患者中，发现有残存肿瘤者17例，占21.8%。与我们此前研究的结果比较，首次电切后残存肿瘤患者的比例明显减少（53.8%vs21.8%）。残存肿瘤发生率减少的原因，我们认为可能有：①经尿道电切技术的提高；②手术显示设备的更新换代，使术者在术中对膀胱粘膜的观察更加清晰，帮助术者提高了辨别异常膀胱粘膜的能力；③手术者充分认识到非肌层浸润膀胱癌在首次电切时可能发生肿瘤切除不彻底的问题，因此操作更加仔细认真，从而进一步减少了残存肿瘤的可能性。
本次研究的结果，同样显示二次电切可减少高危非肌层浸润膀胱癌患者肿瘤复发的可能性。进一步的数据分析还显示，二次电切主要减少了首次手术后6个月以内膀胱肿瘤复发的可能性；对于首次术后6个月以后肿瘤的复发率，二次电切组与未行二次电切组比较，两组差异无统计学意义。这些结果提示，二次电切的作用，可能主要在于切除了首次电切时残存的肿瘤；膀胱肿瘤首次术后短期内复发，与肿瘤切除不彻底关系较大；膀胱肿瘤的远期复发，更可能是膀胱粘膜在致癌因素作用下再次发生的新肿瘤，首次手术后短期内的二次电切，并不能减少膀胱肿瘤远期复发的可能性。
本研究的结果显示，二次电切未能降低高危非肌层浸润膀胱癌术后进展为肌层浸润肿瘤的发生率，这与国外的一些研究结果存在差异。DOBRUCH等[8]的最新研究报道认为，二次电切可显著降低高危非肌层浸润膀胱癌进展为肌层浸润肿瘤的发生率。分析其原因，国外的类似研究中，高危非肌层浸润膀胱肿瘤在电切术后多使用卡介苗进行膀胱灌注治疗，而多项研究已经表明，与电切联合膀胱灌注化疗比较，电切联合术后卡介苗膀胱灌注免疫治疗能明显降低高危肿瘤进展为肌层浸润肿瘤的风险[9-10]。因为本研究者所在地区无膀胱灌注用卡介苗供临床使用，所以均使用化疗药物进行膀胱灌注化疗。这可能是本研究的结果与国外类似研究结果不同的原因之一。
参考文献
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7.孙晓文，燕东亮，夏术阶，等.高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌术后再活检和电切的临床意义[J].中华泌尿外科杂志，，30（4）：-.
8.DOBRUCHJ,BOROWKAA,HERRHW.Clinicalvalueoftransurethralsecondresectionofbladdertumor:systematicreview[J].Urology,,84(4):-.
9.JARVINENR,KAASINENE,SANKILAA,etal.Long-termefficacyofmaintenancebacillusCalmette-GuerinversusmaintenancemitomycinCinstillationtherapyinfrequentlyrecurrentTaT1tumourswithoutcarcinomainsitu:asubgroupanalysisoftheprospective,randomizedFinnbladderIstudywitha20-yearfollow-up[J].EurUrol,,56(2):-.
10.SYLVESTERRJ,BRAUSIMA,KIRKELSWJ,etal.Long-termefficacyresultsofEORTCGenito-UrinaryGrouprandomizedphase3study
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