这又是一个多重跨界手术的病例。
去年4月的一天，满脸愁容的卢女士（化名）走进我的诊室，她是经介绍专程来咨询病情的。
原来，年，年仅43岁的卢女士不幸罹患宫颈癌，当时因病期较晚、已不适宜手术，进行了介入治疗和放疗、化疗。年，因尿频、尿急逐渐加重就诊，发现严重的尿道狭窄而行耻骨上膀胱造瘘，膀胱镜检发现患膀胱癌，随后进行了肿瘤电切、膀胱灌注等治疗。
↑宫颈癌病理诊断
↑膀胱癌病理诊断
年，卢女士又一次遭到生活的重击————出现了膀胱阴道瘘，尿液因储存功能、排尿控制功能的丧失而随时都会漏出，这个疾病可怕地摧毁了她的日常生活：
即使垫有尿不湿做防护，但穿上的裙、裤也很快湿透，几乎无法户外久留；会阴部、双股内侧大片的皮肤出现红肿甚至破溃；由于站立、行走时漏尿更加严重，使她恐惧下地活动，这对原本就患有糖尿病的她来说更是雪上加霜。
↑MRI显示耻骨上膀胱造瘘、膀胱阴道瘘
详细了解卢女士的情况后，我提出了治疗建议：
膀胱镜检在三角区、膀胱壁可见多发新生物，活检为低级别尿路上皮癌，其他检查提示全身无明显转移迹象，现在，膀胱容量极小、已无功能，加之既往曾行宫颈癌放疗、又再出现膀胱阴道瘘，因此，从肿瘤治疗角度、以及改善生活质量角度两方面综合分析，均应该考虑将全膀胱、子宫双附件及尿道阴道、膀胱造瘘处腹壁组织做整体切除，然后行回肠膀胱，以彻底解决泌尿系、生殖系肿瘤以及膀胱阴道瘘的问题。
但是，由于之前曾行宫颈癌放疗，现在查体发现直肠前壁质较硬、且与肠壁外的盆腔结构较固定，有“冰冻盆腔”的可能，因此，必要时可能需要联合直肠一并切除，也就是说，有可能会做全盆腔脏器切除：切除包括膀胱、子宫、双附件、直肠在内的盆腔全部脏器，那么，手术后患者会有两个肠造口：回肠膀胱造口解决排尿、结肠造口解决排粪便，这样的手术，对您日常生活的影响会很大，不知您是否能接受。
卢女士坚决地表示：只要能改善现在这样的状态，即使做全盆腔脏器切除，也完全可以接受，再大的手术风险也愿意尝试。
我给卢女士解释道：您泌尿系、生殖系均有肿瘤且盆腔曾做过放疗，但直肠并无原发疾病，因此，就您的情况而言，全盆腔脏器切除是破坏性手术、不需要考虑器官保留，切除的脏器虽多，但手术比较简单、难度不大。
相比之下，仅切除膀胱、子宫等脏器而保留直肠，显然是最优的选择，可是，从您的病情来看，盆腔的解剖层次、解剖结构的辨认，将是手术中的困难所在，而放疗后盆腔手术一旦出现直肠损伤，极有可能造成长期甚至是永久性的肠瘘，因此，在这种情况下，既要保证肿瘤切除的彻底性，又要保器官、保功能，手术难度反而会增大，但是无论何种情况，医生一定会选择对您最有利的治疗方案，您放心吧。
卢女士咨询完毕，高兴地离开了。
十多天后，卢女士再次找到我，哭着说：医生们讨论后认为手术风险太大了，都不同意手术。
我安慰道：您的问题能解决，虽然您的疾病都不是普外专业范围的问题，但是，如果您愿意，您可以来我这里，我给您手术。
经过充分的准备，向医务处汇报、相关科室讨论后，按计划给卢女士进行了手术治疗：
腹部组：整块切除下腹膀胱造瘘口及周围腹壁组织，继而入腹，整块游离膀胱、子宫双附件、阴道上段，切断双侧输尿管，切除阑尾；
会阴组：整块切除外阴、尿道、阴道下段并与腹部组汇合；
将膀胱、双侧输尿管下段、子宫双附件、阴道、尿道、外阴整块切除，保留了直肠；
取部分末段回肠与输尿管吻合、回肠膀胱于右下腹造口引出；
行盆底修补以防术后盆底疝。
术中见腹腔无明显腹水、腹膜无结节，但盆腔解剖层次、部分解剖结构辨认困难，因此，解剖显露髂内血管并以之为层面导向，寻找解剖间隙、进行操作，可兼顾清扫的彻底性与手术的安全性，待腹部组、会阴组会合后，直视下、双向逐步进行直肠前壁-阴道后壁间切离，以确保直肠无损伤（盆腔放疗后，如果出现直肠损伤，极有可能造成长期甚至是永久性的肠瘘）；术中为确保输尿管切缘无癌残留，行两次冰冻病检，第二次冰冻报告输尿管未见粘膜上皮，可见放疗的威力。
↑术中冰冻病理报告
↑术后病理报告
术后病理报告显示：膀胱肿瘤为低度恶性，输尿管、阴道、造瘘的窦道均无癌，宫颈已无癌，宫腔已无内膜，双侧卵巢、输卵管无癌。从病理结果来看，患者获得彻底治愈的希望极大。
术后卢女士顺利恢复出院，因曾有盆腔放疗史，出院前特别做回肠膀胱造影，以证实输尿管-回肠膀胱愈合可靠。
↑造影证实输尿管-回肠膀胱愈合可靠（黄箭头：双侧输尿管单J管；蓝箭头：回肠膀胱内引流管）
膀胱癌、宫颈癌，虽然都不是普外专业的疾病，但是，对于一个普外科医生来讲，除掌握本专业的知识、技术之外，应该完全有能力熟练完成其他专业领域内与普外专业相关的手术，至少也应该有相对深入的了解，这样视野才会更开阔，对本专业的理解才会更加透彻、全面，在处理本专业疾病时才会考虑的更加深入。
就这例患者而言，不仅需要能够掌握直肠切除的技术，更需要能够掌握全膀胱、尿道、子宫附件、阴道、外阴整块切除的技术，唯有如此，才可以做到不仅能做全盆腔脏器切除，更能在此基础上不做全盆，通过细致的设计，在保证肿瘤根治彻底性的前提下，想方设法保留患者的直肠、提高患者术后的生活质量，而不是简单地一切了之。
此外，需要注意的是，盆腔经放疗后再手术、与正常未曾放疗的盆腔手术有明显的不同，有很多处理细节的技巧需要注意，例如脏器整块切除的次序与直肠保护的关系、输尿管残缘情况、回肠膀胱输尿管吻合技巧、消化道重建方式、盆底修补选择，甚至不同部位选择什么样的缝线都必须考虑周全，这其中的每一个细节，都直接关系到手术的成败。这些细节，不仅在术前设计时需要想到，术中操作要可靠落实到位，还关系着术后处理中需要注意防范的风险。
在卢女士第一次来咨询短暂的时间里，这些细节：从手术第一刀落在何处、到手术结束最后一针缝在何处，手术过程中会有什么样的可能变化、如何应对，都已完成了设计，此后，脑海里又进行了反复推演，也正因有了前期这些设计、推演，才保证了跨界手术的安全成功，最终，如愿的给患者做到了最有利的手术选择。
这例患者的治疗，得到了我院妇科、泌尿外科、超声影像科、麻醉科手术室、病理科、医务处同事的大力支持与帮助，这例患者治疗的成功，也是我院各相关科室的同仁们共同努力的结果。
春节前，卢女士和她的孩子一起来向我道谢，愉快的笑容、时尚的穿着，差点没认出来，再也不是那个忧郁、动则垂泪的状态了，她自信的笑着说：现在要快乐地享受生活…………
前几天，我的同事电话联系了术后一年的卢女士，她说才完成了一次全面的复查，没有发现明显的异常，现正在原籍生活、修养。
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普外超哥
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