一、患者信息及影像
患者：女性，45岁。
主诉:检查发现膀胱占位病变半月余。
现病史：患者于半月前无明显诱因出现尿频、尿痛，于外院就诊，检查超声提示膀胱占位改变，予以抗炎对症治疗，症状缓解，今为求进一步手术治疗入我院，病来无发热，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰腹痛，饮食睡眠可，大便正常，体重无明显变化。
既往史：否认冠心病、糖尿病、高血压。
实验室检查：尿常规：白细胞30.60/uL；上皮细胞75.7/uL。
专科检查：双肾无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛，耻骨上叩诊呈鼓音。
超声：膀胱前壁中部见2.6×1.6cm低回声，向腔突入。
CT/MRI扫描：腹部CTU检查：CT检查设备为SiemensSomatomDefinition双源CT，患者采取仰卧位，扫描范围自肾上极至耻骨联合水平，管电压kV,管电流mA,常规扫描层厚5mm，层间距5mm
重建矩阵：×,薄层重建层厚1.25mm,并采用50%的图像重叠。经前臂静脉以3ml的注射速度团注碘海醇80ml，延迟36s后开始膀胱扫描,延迟10～15min后行排泌性尿路扫描。使用图像工作站重建图像。
二、病例问答挑战
问题1：在该病例CT平扫基础上，下列哪项检查及技术更能提供定位、定性？（单选）
AKUB
B增强扫描
C增强扫描及三维重建
D三维重建
答案分割线
问题一解读
答案：C
问题2：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为？（单选）
A脐尿管肿瘤
B膀胱癌
C膀胱炎性肌纤维母细胞瘤
D膀胱平滑肌肉瘤
答案分割线
问题二解读
答案：C
手术所见
显露膀胱，于膀胱顶部可触及圆形肿瘤，直径约3cm，切开腹膜，见肿瘤与邻近腹膜关系密切，切除与肿瘤相连的腹膜，缝合腹膜。切开膀胱前壁，见肿瘤位于顶部，约3cm大小，双管口可见喷尿，其余部未见肿瘤生长，游离顶壁，距肿瘤边缘2cm行膀胱部分切除，蒸馏水冲洗术区。
病理所见
膀胱顶部肿物一枚，直径约2.5cm，包膜完整，切面灰白质脆；镜下可见组织内梭形细胞增生，成束状或片状排列，细胞轻度异型增生，细胞间炎细胞浸润。免疫组化:A1-Bcl(+)、CD34(血管+)、CD68(散在+)、Desmin(-)、Ki-67(+5%)、P53(弱+)、S-(-)、SMA(-)、Vimentin(+)、CK7(-)、EMA(-)、P63(-)
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索CT扫描可见膀胱顶部及前上壁可见类圆形结节状肿块影，略向外突出，大小约2.5cm，其密度欠均匀，平扫CT值约34HU，增强扫描病变明显不均匀强化，实质期CT值约36-75HU，延迟期病变持续明显强化，CT值约86HU，其内可见无强化低密度影，病变与膀胱壁分界较清，强化程度略高于膀胱壁，膀胱前侧壁可见多发索条影。腹膜后未见确切肿大淋巴结影。
2本病例读片思路（1）发现病变与认证
本病例发现膀胱处占位性病变较为容易，增强扫描及三维重建十分重要，一是可以确定病变来源于膀胱壁，而非膀胱外部肿块压迫膀胱顶部；二是判断病变血供情况及内部坏死情况。本病例为类圆形、边界较清肿块，其密度较均匀，明显强化。
（2）定位诊断
关于定位，一是确定病变部位，二是确定病变组织来源。对于本病例确定病变部位非常重要，根据CT平扫及增强后图像，病变位于膀胱顶部及前上壁；可基本排除脐尿管源性占位。对于膀胱占位性病变，可以来源于膀胱尿路上皮细胞，又可来源于间质细胞。
（3）定性诊断
本病例为45岁中青年女性，半月前无明显诱因尿频、尿痛；尿常规发现白细胞增加；CT上显示病变呈类圆形边缘较光整，边界较清晰，高度恶性可能性小，应该考虑本病可能性。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为中青年女性，无明显诱因尿频、尿痛半月余。CT上膀胱顶及前壁孤立结节肿块影，边缘光滑，密度欠均匀。增强扫描呈明显强化，且延迟期持续明显强化。且患者较年轻，病变形态较规整，无周围组织受累及腹膜后淋巴结肿大，膀胱高度恶性可能性小。本病例病变部位特殊，位于膀胱正中前壁，有经验医师可除外脐尿管源性肿瘤。
2鉴别诊断（1）脐尿管源性
本病位于膀胱顶部及膀胱前壁正中央，应考虑脐尿管源性占位。脐尿管性病变常位于脐与膀胱顶及前壁正中，较大者与膀胱病变难以区分，失状位重建对病变定位有重要价值。
（2）膀胱癌
本病与膀胱癌临床症状相似，膀胱癌为无痛性血尿，本病可伴有尿痛。早期仅表现为膀胱壁增厚，中晚期膀胱癌可浸润周围脂肪间隙，表现为周围脂肪密度增高、模糊或出现条索状高密度影。可累及周围组织器官，而膀胱炎性肌纤维母细胞瘤罕见其他器官及周围淋巴结转移。增强扫描强化程度不及炎性肌纤维母细胞瘤，且可见钙化。
（3）膀胱平滑肌肉瘤
发生于任何年龄，好发于膀胱顶部、侧壁，膀胱三角区少见。恶性程度高，常向壁外生长，与周围组织关系不清，增强扫描呈不均匀明显强化，但强化程度不及炎性肌纤维母细胞瘤，延迟期强化程度快速下降。
（4）膀胱平滑肌瘤
多起源于膀胱三角区，肿瘤多位于膀胱腔内，年轻女性多见。典型者平扫可见类圆形软组织密度肿块影，膀胧充盈尿多时肿块多突向腔内。无论肿瘤大小，肿块边界均清晰、完整、光滑，膀胱壁无浸润表现（图12），膀胱壁走行柔和、自然，且壁周脂肪间隙清晰。增强扫描时，肿块常有较明显的强化。
病例供稿：中国医院放射科徐华
专家点评
膀胱软组织占位性病变，以膀胱移行上皮病变最多见，其他膀胱软组织密度占位性病变较少见，诊断上常有一定的难度。膀胱病变定位诊断相对较容易，本例可以明确为膀胱壁病变，但病变的具体部位对于疾病的进一步定性诊断却有很大的价值，因此，我们对于膀胱占位性病变的定位诊断，不应仅仅满足于膀胱外或膀胱壁，而需要观察病变与脐尿管的关系，膀胱病变具体位置也应作为分析病变性质的重要提示因素。
本例的最终诊断在很大程度上有赖于病变部位的观察，首先病变位于膀胱壁向膀胱内、膀胱外两个方向生长，因此可以排除膀胱内生长的膀胱癌；其次失状位上观察可见脐尿管影像，病变与脐尿管无关，可以排除脐尿管肿瘤或病变；最后再与膀胱其他肿瘤鉴别时，考虑到膀胱间叶来源肿瘤密度相对均匀，而本例密度密度明显不均匀，强化不均匀，应考虑到膀胱炎性肌纤维母细胞瘤。以上三点式本例诊断的基本思路。
在对膀胱病变进行鉴别诊断时，要注意到年龄、性别的因素，青少年炎性病变、脐尿管病变、间叶源性肿瘤多于膀胱癌，而老年人膀胱癌多见。男性肿瘤性病变较多，女性炎性病变相对略多，对于女性还要注意子宫内膜异位于膀胱的可能性，年龄性别因素在定位诊断的基础上可以作为参考辅助诊断的依据之一。
点评专家：中国医院放射科任克教授
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