齐琳齐琳，一级主任医师，教授，博士研究生导师，医学博士，留美博士后，全国知名泌尿外科专家，年“吴阶平泌尿外科医学奖”获得者。现任中南大学泌尿外科研究所所长，医院泌尿外科主任、国家临床重点学科（泌尿外科）学术带头人，湖南省泌尿外科疾病（含腔镜）医疗质量控制中心主任，湖南省医学会泌尿外科专业委员会主任委员，湖南省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会主任委员，湖南省医学会泌尿外科专业委员会肿瘤学组组长，医院协会泌尿外科分会副主任委员，中华医学会泌尿外科学分会常务委员，中国医师协会泌尿外科分会常务委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员，《国际泌尿系统杂志》主编，《中华泌尿外科杂志》、《临床泌尿外科杂志》、《现代泌尿外科杂志》编委。长期从事泌尿男生殖系肿瘤基础与临床研究，为国内泌尿外科具有丰富腹腔镜手术经验的知名专家。
根治性膀胱切除术的指征包括肌层浸润性膀胱癌（T2-4a,N0-X，M0）、高危非肌层浸润性膀胱癌、卡介苗治疗无效的膀胱原位癌等。随着腔镜水平的进步与发展，国内越来越多的单位已开展了腹腔镜下根治性膀胱切除术。该手术步骤多，创伤大，围手术期并发症较多，术者需要具备较高的理论基础及手术水平。以下结合笔者的临床经验，就腹腔镜下根治性膀胱切除术中盆腔淋巴结清扫、膀胱切除、尿流改道等步骤的手术要领进行探讨，重点阐述全程神经保留的手术技巧，以期达到最佳的肿瘤控制、术后良好的控尿效果及勃起功能的保留[1]。
1盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫术是膀胱根治性切除术的一个重要组成部分，术后的病理结果有助于更准确的提供分期及预后信息。盆腔淋巴结清扫术联合膀胱根治性切除术与单独的膀胱根治性切除术相比，在围手术期并发症的发生率和死亡率上无明显差异，但可明显提高有淋巴结转移患者的生存率。目前盆腔淋巴结清扫术根据清扫范围主要分为局限、标准、扩大淋巴结清扫3种术式。术者通常根据肿瘤分期、病理类型、术者技术水平和患者一般状况及意愿等决定清扫范围[2]，较多见的选择为标准和扩大盆腔淋巴结清扫。
标准淋巴结清扫的范围是髂总血管分叉处(近端)，生殖股神经(外侧)，旋髂静脉和Cloquet淋巴结(远端)，髂内血管(后侧)，包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。扩大淋巴结清扫在标准淋巴结清扫的基础上向上扩展至主动脉分叉，甚至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织。有证据表明与标准淋巴结清扫相比，扩大淋巴结清扫可有效的减少盆腔局部肿瘤复发率以及提高患者的总体生存率，但在围手术期的并发症发生率、手术失血量上并没有显著差异[3-4]。
淋巴结清扫术应该注意以下几个要点：①仔细辨认重要解剖标志、观察是否有解剖变异，尤其是大血管的变异，从而避免意外损伤带来的并发症，并减少一些小血管的损伤可保持手术视野的清晰。②平面分离、整块切除技术：打开血管鞘平面、顺着血管走行方向分离，既可以减少出血和损伤，也更容易达到整块切除目的，从而提高淋巴结获取数目[5]。③全程神经保留技术贯穿整个手术过程，从盆腔淋巴结清扫就需要开始注意。盆腔自主神经中的交感神经起源于胸10到腰2，它们形成腰内脏神经沿着腹主动脉两侧下行，到达腹主动脉分杈的下方，形成上腹下丛。继续分为左右两支腹下神经，分别从左右两侧沿着直肠进入小骨盆。腹下神经在骨盆的两侧与来源于骶2到骶4的骶交感神经干的骶内脏神经和副交感神经盆腔内脏神经组合成下腹下丛。下腹下神经丛在远端会形成直肠丛、阴道丛和膀胱丛。因此，扩大淋巴结清扫时，特别是腹主动脉淋巴结、骶前淋巴结清扫时应避免上腹下丛损伤；而标准淋巴结清扫时应避免下腹下丛损伤。
2膀胱切除目前大部分单位已开展腹腔镜根治性膀胱切除术，它与传统开放手术相比，具有手术创伤小，术中视野清晰精确，术后恢复快等优势。腹腔镜下膀胱全切手术程序优化，主要步骤包括前列腺尖部处理、游离精囊及狄氏间隙、离断膀胱两侧韧带等。重点需要注意的有：①无瘤原则，术中双侧输尿管残端和近端尿道都需要送冰冻切片快速活检，明确尿路切缘阴性，使肿瘤在原位得到控制。②保留神经的膀胱切除术通常适用于T2以内局限性肿瘤，前列腺、前列腺尿道、膀胱颈没有肿瘤。手术的首要原则在于肿瘤治疗的彻底性，对于分布于膀胱侧壁后壁的T3期肿瘤，或精囊已有侵犯者，应该最大程度的切除膀胱周围可能有肿瘤侵犯的组织，而不考虑保留神经血管束。一般来说，性功能要求高的年龄较轻男性患者，保留神经可以使部分患者保留性功能；选择原位新膀胱作为尿流改道方式患者，保留神经和足够长的尿道可以改善术后尿控。③不同保留神经的方法（如常规保留神经、保留前列腺、保留前列腺包膜和保留精囊腺等）对肿瘤预后各指标无明显影响，但对于控尿与性功能保护有益[6-7]。④如果选择保留神经的手术方式，在离断膀胱及前列腺侧韧带时，应避免下腹下丛、NVB的损伤。
传统女性根治性膀胱切除术常规切除子宫、输卵管和卵巢。但实际上女性膀胱癌累及生殖器官的几率很低，而且对于绝经前女性，生殖器官的切除对于生活质量及长期影响较大。因此，对于根治性膀胱全切术女性患者，术前需要综合考虑有无肿瘤浸润生殖器官、肿瘤位置及临床分期、患者是否绝经、性功能情况、遗传病家族史等，决定是否切除子宫、输卵管或者卵巢[8]。
3尿流改道尿流改道术的方法有多种，目前主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术等。术式的选择需要结合患者的具体情况、患者及家属的意愿及术者的经验。术前医师应该与患者充分沟通并告知可供选择的方案及其各自的优缺点，术者和患者共同决定最后的手术方案。原位新膀胱术生活质量较高，在有条件的医疗中心，对有适应证的患者可推荐使用[9]。患者行原位新膀胱术需具备几个条件：尿道完整无损和外括约肌功能良好；术中尿道切缘肿瘤阴性；肾脏功能良好；肠道无明显病变。回肠通道术并发症相对较少，是首选的尿流改道方式之一。输尿管皮肤造口术是一种简单、安全术式。适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。但输尿管皮肤造口狭窄发生率和逆行泌尿系感染的风险较高。
4结语根治性膀胱切除术虽然操作繁琐、技术要求高，但若术中进行手术策略优化，不仅能够保证手术顺利，同时能改善病人术后生活质量并提高其生存预后。腹腔镜膀胱癌根治手术中全程神经保留技术对于患者尿控与性功能保护有益，该技术应从盆腔淋巴结清扫和膀胱切除等步骤即实施，贯穿整个手术过程。
参考文献[1]AzizA,GierthM,RinkM,etal.Optimizingout
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